Vzor! – Záznam o úrazu
IČO
Resort
Podnik
Svaz odborů ,
00000345
Polygr. průmysl
NVT-tiskárna Praha
Typograf. Beseda,
P,
Závod
Provoz
Sídlo závodu
Okres
Kraj ,
Divize 2 Ofset
stř. 226 Plochý ofset II. tisk
Vlastina 23
Praha 6
Praha,
1, 2,3, 4, 5, 6, 7, 8, – Jméno a příjmení zraněného Datum narození
den měsíc rok
Stav rodné číslo
Bydliště počet nezaopatř. dětí
Vztah zraněného k závodu (zaměstnanec, člen ZD, brigádník apod.)
Je zraněný v závodě nemocensky pojištěn? ANO NE
Pracoviště zraněného Druh vykonávané práce (funkce)
Tuto práci koná v závodě roků měsíců
Měl zraněný požadovanou kvalifikaci pro práci, při níž došlo k úrazu, popř. byl poučen o správném pracovním postupu?
ANO NE. Byl zraněný instruován o bezpečnosti při práci, kterou právě vykonával? ANO NE. Kdy naposled
(datum) instruktáž provedl:
Hodina , den měsíc, , rok úrazu. Od počátku směny
zraněný odpracoval hodin. Druh zranění nebo poškození
Zraněná část těla
Místo, kde došlo k úrazu
Jde o úraz těžký? ANO NE. Jde o úraz hromadný? ANO NE. Kolik osob bylo současně zraněno
Jde o úraz smrtelný? ANO NE.
Zraněný zemřel ihned? ANO NE. Nebo později (datum)
Jaký úkon zraněný prováděl v okamžiku úrazu?
Popiště, jak došlo k úrazu:
Název zdroje úrazu: stroj (značka, výkon, rok výroby), zařízení, nářadí, materiál, energie (napětí, tlak, teplota), látky.
Má-li zdroj součásti, uvede se i jeho součást.
Karel Vomáčka, 19. 6. 1951,
ženatý 510619/0827,
Na Moráni 389, Praha 2 2,
Zaměstnanec, mm, Ofsetová strojovna, rotačka Zirkon Supra tiskař, 15 6,
Mm, mm, 10. 2. 1995 mistr p. Jaroslav Kácel
9.30 6. října 1995
3 a 1/2 roztržená pokožka
ukazováček pravé ruky
u vykladače rotačky Zirkon Supra
mm, mm, mm, mm, mm, žádná, ne
vytahování zmačkaných složek z vykladače
Postižený prováděl vyjímání papírových složek z vykladače, kde v tomto okamžiku došlo k uvolnění přítlačného zařízení a následnému spuštění, čímž došlo ke zranění ruky.
Zirkon Supra, vykladač
Stat. značka
zdroje úrazu
III. 42
9- Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném nebo nebezpečném stavu a který předpis (norma) byl porušen závodem?
Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis (normu) svým jednáním porušil?
Byl úraz způsoben nebo ovlivněn jinou osobou (kterou jméno a adresa) nebo vznikl následkem spolupůsobení
přírodních živlů nebo zvířat?
Jaká škoda vznikla při úrazu závodu?
Utrpěl zraněný škodu na věcech a jakou?
Ze strany divize 2 nedošlo k porušení žádného předpisu nebo normy nebo
ze strany divize 2 došlo k porušení předpisu rozepsat co bylo konkrétně
porušeno (technologický postup práce, bezpečnostní předpis apod.)
aPři vyndavání zmačkaných složek postižený nevypustil tlakový vzduch, čímž
došlo ke spadnutí přítlačného zařízení. Zavinění z jeho strany, nebo popsat co bylo konkrétně porušeno, který předpis.
Nebyl.
V případě že ano, tak konkrétně uvést.
Žádná. Když ano, tak jaká?
Žádnou. Když ano, tak jakou?
Stat. značka
příčiny úrazu
9
Popis zraněného (podle možností)
Podpisy svědků úrazu Když nejsou, tak napsat
Nejsou.
Podpis nadřízeného
Podpis funkcionáře
odborů
Vyšetření úrazu bylo provedeno a záznam sepsán
dne , měsíc , rok – podpis mistra, popř. předáka směn:
předseda komise OBP při ZVPB
do 2 dnů po PÚ
10 – Pro odstranění příčin úrazu provede vedení závodu tato opatření:
a) organizační a technická
b) výchovná
podpis vedoucího
Vyjádření ZV odborové organizace, event. komise k navrženým opatřením v rubrice 10:
Zástupce ZV PB souhlasí nebo
nesouhlasí s navrženými opatřeními.
Záznam o kontrole provedených opatření:
Kontrolou dne bylo zjištěno, že Podpis BT/PŘ
Adresa ÚNZ (nemocnice), kde byl zraněný ošetřen (léčen)
Vyplní pouze ZD: Má zraněný nárok na výplatu nemocenského podle zákona? ANO NE. Má zraněný nárok na podporu ze sociálního fondu ZD? ANO NE.
Výše zálohy vyplácené členům ZD na 1 pracovní jednotku v Kč v době úrazu pracovníka.
Výše plánované odměny včetně naturálií na 1 pracovní jednotku členům ZD v roce úrazu v Kč
Konkrétně vypsat jaká budou provedena organizační nebo technická opatření
vč. termínů a kdo zajistí nebo má odpovědnost.
Popsat jaká budou provedena výchovná opatření,
aby k dalším podobným úrazům nedošlo.
Podpis výkonného
ředitele divize
Podpis předsedy
komise OBP při ZVPB
Vypsat přesnou adresu, kde byl postižený ošetřen nebo je v léčení.
11, 12, 13
9 – Postižený si při práci počínal v rozporu s bezpečnostními předpisy, které mu zakazují stírat nečistoty i za pomalého plynulého chodu stroje. Jednal
lehkomyslně a musel si přitom být vzhledem ke své kvalifikaci a zkušenostem vědom, že si může přivodit újmu na zdraví.
Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném nebo nebezpečném stavu a který předpis (norma) byl porušen
závodem?
Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis (normu) svým jednáním porušil?
Postižený pracoval a jednal obvyklým způsobem. Jde o běžnou neopatrnost
a jednání vyplývající z rizika práce. Jde o běžné pracovní riziko při
dodržování bezpečnosti práce používal ochranu runou.
Byl úraz způsoben nebo ovlivněn jinou osobou (kterou jméno a adresa) nebo vznikl následkem spolupůsobení
přírodních živlů nebo zvířat?
Jaká škoda vznikla při úrazu závodu?
Utrpěl zraněný škodu na věcech a jakou?
Ze strany divize nebyl porušen žádný předpis BOZP, ani norma.
Nebyl.
Škoda nevznikla.
Neutrpěl.
Stat. značka
příčiny úrazu
12
